Das Cochleaimplantat
Funktionsweise
Das Cochleaimplantat reizt die Nervenzellen des Innenohrs mit bis zu 20 Elektroden, so dass die Sinneshärchen in der Cochlea und weiter außen liegende Teile des Ohrs umgangen werden.
Das CI kann also nur in solchen Fällen eingesetzt werden, bei denen die Nervenleitungen zum Gehirn noch Intakt sind. Dazu muss der Schall außerhalb des Ohrs aufgefangen und verarbeitet werden, dazu dienen Mikrophon und Sprachprozessor.
Der Sprachprozessor verarbeitet die eingehenden Signale und wandelt sie in elektrische Reize um, die mittels Induktionsspule digital an das Implantat übermittelt werden, und von dort über die Elektroden direkt auf den Hörnerv übertragen werden.
Bis vor kurzem war der Sprachprozessor so groß, dass man ihn am Gürtel tragen musste.
Modernste Geräte sind aber nicht mehr größer als ein konventionelles Hörgerät.
Der Sprachprozessor kodiert allerdings nur einen Teil des akustischen Spektrums und reduziert den Lautstärkeberech, so dass das Hören auch mit CI stark eingeschränkt ist.
(Aus:Informationsblätter von MEDEL)
Die Operation
- Indikation und Kontraindikation
- Narkose
- Durchführung der Operation
- Bekannte Risiken und Nebenwirkungen
Indikation und Kontraiandikation
In Europa werden nur solche Personen für die Implantation in Betracht gezogen, die auf beiden Ohren völlig taub sind, d.h. völliges Fehlen von Zahlenverstehen trotz gut angepasstem und sehr lauten Hörgeräten oder ein Hörverlust von mehr als 90dB.
Außerdem muss der Hörnerv weitgehend erhalten sein, wobei eine Reizweiterleitung aber auch mit nur noch 300 überlebenden Ganglienzellen Möglich zu sein scheint.
Aufgrund von Knochenbildung in der Cochlea kann es unter umständen schwierig werden das Implantat einzusetzen, was auch mit Computertomographie und NMR nicht immer feststellbar ist.
Ein Problem können Frakturen der Schnecke darstellen, hier ist vor der Operation zu prüfen, ob eventuelle Versetzungen klein genug sind, um überwunden zu werden.
Das Lebensalter des ertaubten, oder Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes scheinen aber keine Komplikationen zu bereiten.
Kontraindikationen können aber die Ertaubung im frühen Kindesalter und Taubheit über mehr als vier Jahrzenhnte sein. Nicht geeignet sind aber auch Patienten mit einer inadäquaten Erwartunshaltung oder solche, bei denen nicht die Bereitschaft zu erkennen ist das lange postoperative Training und regelmäßige Kontrollen durchzuführen.
Auch wenn die Angehörigen versuchen die Person zu drängen oder soziale und familiäre Verhältnisse nicht in Ordnung sind sollte von der Operation abgesehen werden.
Trotz der Risiken wird die Operation von den Ärzten gerne schon bei Kleinkindern mit etwa zwei Jahren durchgeführt, angeblich, weil sich in diesem Stadium die Verknüpfungen im Gehirn noch nicht fest ausgebildet haben. Es ist jedoch ein irrglaube, dass das Gehirn nicht auch bei Erwachsenen neue Verbindungen schaffen würde. Deshalb besteht durchaus die Möglichkeit dem Heranwachsenden selbst die Entscheidung über diesen schwerwiegenden Eingriff zu überlassen, die dann auch mit seinem vollen Einverständnis und Kenntnis der Risiken und Möglichkeiten der Operation erfolgt, was bei der anschließenden Therapie von großem Nutzen sein kann.
(Aus:Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis)
Narkose
Für einen Erwachsenen stellt eine Vollnarkose in der Regel keine unzumutbare Belastung dar, wenn man einmal von den Üblichen Komplikationen durch unverträglichkeiten absieht - die wenn sie bekannt sind ohne größere Schwierigkeiten umgangen werden können.
Neue medizinische Erkenntnisse haben aber gezeigt, dass eine Vollnarkose bei Kindern unter 3 Jahren zu einer Schädigung des Gehirns führen. Die verwendeten Narkosemittel beeinflussen die Signalübertragung zwischen der Nervenzellen und können in dem sich entwickelnden Gehirn zu Schädigungen führen, die sich später in einem verringerten IQ äußern können. Es ist deshalb angeraten nicht Lebenswichtige Operationen erst nach dem dritten Lebensjahr durchzuführen, was insbesondere beim vorherrschenden Trend zu immer früheren Implantationen beachtung finden solte.
(Aus: Radiobericht WDR5: Leonardo vom 07.02.03, 16:00)
Durchführung der Operation
Bei Erwachsenen dauert die Operation zwei bis vier Stunden, bei Kindern ist, je nach Quelle, mit bis zu fünf Stunden zu rechnen.
Die Operation wird bei Vollnarkose durchgeführt, wobei besonders strenge antiseptische Bedingungen einzuhalten sind.
Der zu bildende Hautlappen soll das Operationsfeld weitflächig aufdecken, wobei aber besonders auf die arterielle Gefäßversorgung zu achten ist In der Abb. ist ein Schnittbeispiel dargestellt, es gibt Varianten, die aber teilweise Probleme bei der Wundheilung zeigen können.
Ist der Knochen freigelegt können die Löcher für das Implantat angelegt werden. Zum Einführen der Elektrode muss scließlich das Runde Fenster nach vorne unten erweitert werden, um die Basilarmembran, auf der die Hörzellen sitzen nicht zu beschädigen. Eine andere Möglichkeit ist die Öffnung der Gehörschnecke vor dem Runden Fenster, was Vorteile beim einführen der Elekrode bietet.
Das Einführen des Elektrodenträgers erfolgt idealerweise freihändig oder mit Hilfe eines klauenartigen Instruments nachdem sich der Anfang des Trägers in der Schnecke befindet. Sobald der geringste Widerstand zu spüren ist sollte das Implantat fixiert werden um ein herausrutschen zu vermeiden. Die Einlage des Implantats ist dann abhängig vom verwendeten System.
Je nach zustand der Cochlea kann das Implantat bis zu 25mm in die Ohrschnecke eingeführt werden. Bei einer verknöcherten oder fehlgebildeten Cochlea können es aber auch nur wenige Millimeter sein, was den Erfolg stark beeinträchtigen kann.
Die Wunde verheilt dann normalerweise innerhalb von einer Woche und das Einheilen des Implantats braucht etwa drei Wochen.
Diese Operation kostet etwa 40.000,-EURO, die zusammen mit den notwendigen Rehabilitationsmaßnahmen von der Krankenkasse übernommen werden.
(Aus:Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis)
Bekannte Risiken
Eine Operation ist immer ein Risiko, und besonders am Kopf liegen viele Nerven, die die Mimik steuern. Besonders am Kopf sollte man die Gefahr einer Infektion nicht unterschätzen, weshalb hier ganz besondere Ansprüche an Sorgfalt und Asepsis gestellt werden müssen
Es handelt sich dabei um einen schwierigen Eingriff, weil um das Ohr herum wichtige Blutgefäße und Nervenbahnen verlaufen die die Gesichtsmuskulatur und Mimik versorgen. Insbesondere die Hinterhaupstarterie und die hintere Ohrschlagader verlaufen hier entlang.
Ein Punkt, der Schwierigkeiten bereiten kann ist eine Verknöcherung der Cochlea, wird das nicht vor der Operation festgestellt kann ein zweiter Eingriff notwendig sein.
(Aus:Oto-Rhino-Laryngologie in Klinik und Praxis)
Wunsch und Wirklichkeit
So wie man mit einer Krücke nicht wieder Rennen kann, kann man auch mit dem CI nicht wieder normal hören. Das ist schon daraus ersichlich, dass mit einer begrenzten Anzahl an Elektroden nur ein Auschnitt des Frequenzspektrums kodiert werden kann, der dem gesunden Ohr zur Verfügung steht, so dass der Mensch auch mit gut eingestelltem CI immernoch als schwerhörig anzusehen ist. Man darf die Erwartungen an das Implantat nicht zu hoch schrauben, denn es erfordert einen langwierigen und intensiven Lernprozeß, der nicht notwendigerweise von Erfolg gekrönt sein muss.
Man unterscheidet unterschiedliche Altersstufen bei den Kandidaten, die sich nach dem Spracherwerb, bzw. dem Einsetzen der Ertaubung richten.
Spätertaubte
Am Erfolgversprechendsten ist die Operation zweifellos bei Spätertaubten, die erst nach dem Erlernen der Lautsprache ertaubt sind, hier sind alle Voraussetzungen gegeben und die Verschaltungen im Gehirn schon vorhanden, die zur Sprachverarbeitung notwendig sind.Frühertaubte
Bei Gehörlosen, die vor dem Erwerb der Lautsprache ertaubt sind können die Verschaltungen im Gehirn anders aussehen, so dass zu erwarten ist, dass der Lernprozeß für diese Menschen besonders mühsam sein wird. Das CI kann dann vielleicht nur eine Hilfe sein, um beim Lippenlesen eine gewisse Hilfestellung zu geben.Gehörlos geborene
Bei Kleinkindern, die Gehörlos geboren, oder früh ertaubt sind müssen die Strukturen, die sich bei hörenden Kindern ganz natürlich bilden mühsam trainiert werden, was den Kindern viel von ihrer unbeschwerten Kindheit raubt und über die Jahre, die das Training dauert den natürlichen Lernprozeß erheblich behindert.Dabei ist zu berücksichtigen, dass dieser langsame Fortschritte die Bildung der Strukturen im Gehirn nicht ausreichend fördert, so dass Defizite im sprachlichen Ausdruck möglich sind.
Allgemeines
Obwohl durchaus Fortschritte zu erwarten sind sollte man die Erwartungen nicht zu hoch schrauben und die Deutsche Gebärdensprache (DGS) von Anfang an mit einbeziehen. Die Gebärdensprache bildet eine Grundlage auf der die spätere Lautsprachliche Entwicklung aufsetzen kann. Ganz zu schweigen von der erst durch sie ermöglichten Kommunikation zwischen Eltern und Kind.
DGS ist für diese Kinder die Muttersprache, die das erlernen von weiteren Sprachen erst möglich macht. (Studien haben gezeigt, dass die Beherrschung einer Muttersprache das dazulernen von weiteren Sprachen fördert und dass dann oft beide Sprachen nicht richtig beherrscht werden). Drüber hinaus, kann es vorkommen, dass der Spracherwerb mit dem CI irgendwann ins Stocken gerät, so dass der DGS irgendwann zusätzliches Gewicht eingeräumt werden muss.
Ein weiterer Punkt, der leider manchmal übersehen wird, ist dass das Cochleaimplantat keine vorrübergehende Lösung ist, es ist kein Heilmittel für die Gehörlosigkeit, sondern ein Fremdkörper, mit dem sich die betroffene Person ihr Leben lang auseinandersetzen muss.
Ich bin in diesem Zusammenhang ausführlicher auf die DGS eingegangen, weil ich bei meinen Recherchen immer wieder bemerkt habe, dass der Erwerb der Gebärdensprache von betroffenen Eltern, die sich für ein CI entschieden haben kaum in Betracht gezogen wird, was ich nur auf mangelnde Aufklärung durch Ärzte und Beratungsstellen zurückführen kann, bei denen jede Abweichung von der Norm als zu behandelnde Krankheit angesehen wird, wo doch das Erlernen der DGS einen viel effektiveren Weg bietet mit dem Kind in Kontakt zu treten.
Alle Gruppen zusammengenommen ist nur bei etwa 60% der Opperierten mit einem mehr als 50%-tigem Sprachverständnis (ohne zusätzliches Lippenlesen) zu rechnen, wobei hier auch zu berücksichtigen ist, dass die verwendeten Tests die Wirklichkeit oft nur unzureichend simulieren können.
Auf der anderen Seite zeigen Untersuchungen, dass ei Spätertaubten zwei Jahre nach der Operation, dass bis zu 74% der Implantierten mehr als 90% unbekannter Alltagssätze ohne Lippenlesen verstehen.
Psychologische und Soziale Folgen
Bisher habe ich noch nicht über die Psychologischen und sozialen Folgen eines CI gesprochen, dies darf aber hinsichtlich der Identität und Akzeptanz des Kindes oder des Erwachsenen nicht außer Acht gelassen werden. Dabei sind die Auswirkungen des neu erworbenen Gehörsinns weitreichend, auch wenn es nicht von der gleichen Qualität ist wie ein gesundes Gehör.
Frustration
Da ist zum einen die Sicht der Mitmenschen, die statt eines gehörlosen plötzlich wieder einen hörenden Menschen sehen und denen auch nicht immer klar ist, dass das Hörvermögen immernoch stark eingeschränkt ist. Ihr Verhalten ändert sich, das muss natürlich nicht böse gemeint sein, aber es kann für den Implantierten eine Belastung darstellen, weil plötzlich wieder Leistungen erwartet werden, die er/sie nicht oder noch nicht zu erbringen vermag. Diese Frustration kann dazu führen, dass das CI auch wieder abgeschaltet wird, um das geregelte miteinander wieder herzustellen.
Psychologische und Soziale Folgen
Zugehörigkeit
Ein wichtiger Punkt ist, dass Menschen mit CI teilweise weder die gesprochene Sprache, noch DGS gut beherrschen, was die Verständigung mit beiden Gruppen sehr schwierig macht und in die Isolation führen kann. Dies ist nochmal ein Grund von Anfang an auch Gebärdensprache einzusetzen, weil dies ersten der leichtere weg zur Interaktion ist und zweites das erlernen von zusätzlichen Sprachen erleichtert.
Die Gehörlosigkeit und die Zugehörigkeit zur Gemeinschaft und Kultur der Gehörlosen ist auch ein Identifikationsmerkmal, dass bei der Definition der eigenen Persönlichkeit insbesondere während der Pubertät eine außerordentlich wichtige Rolle spielt. Es macht einen wichtigen Unterschied, ob sich der Implantierte als behinderter unter Gesunden sieht, oder als vollwertiges Mitglied einer Gemeinschaft. Dies sind durchaus Gründe sich wieder vom CI zu trennen und zu der eigenen Individualität zu stehen, die keiner Hilfsmittel bedarf, um Akzeptiert zu werden.
Psychologische und Soziale Folgen
Allgemeines
Das Ci ist in der Lage beeindruckendes zu leisten, bis hin zum Sprachverständnis in Umgebungen mit Hintergrundgeräuschen oder sogar beim Telefonieren, das gilt aber nicht für alle Implantierten und erfordert in jedem Fall viel Training und Hingabe. Andere nutzen den neuerworbenen Höreindruck, um das Lippenlesen zu erleichtern, das Spektrum der Möglichkeiten ist also sehr breit.
Es ist im Vorfeld der Operation sehr schwer zu sagen, wie sich ein Mensch entwickeln wird und es hängt von vielen Faktoren ab, wie der Lernbereitschaft, dem Erwartungsdruck und vielem mehr. Sicher ist aber, dass der CI-Träger schwerhörig bleibt, weil das CI nicht in der Lage ist, das gesunde Hörvermögen abzubilden.
Wenn sich Eltern für ein CI entscheiden, dann ganz ohne Zweifel, weil sie die beste Lösung für ihr Kind wollen. Besondere Beachtung findet hier vielleicht die Möglichkeit, das Kind auf eine Regelschule schicken zu können, was bei einigen CI-Trägen möglich ist. Wahrscheinlicher ist allerdings, dass das Kind trotzdem auf eine Schule für Hörgeschädigte gehen muss. Mit der DGS kommt nur eine Gehörlosenschule in Frage, was aber den Vorteil hat, dass die Kinder diese Kommunikationsform sehr schnell lernen und die Eltern manchmal Mühe haben mitzuhalten.
Beruf und Studium
Das Ci ist in der Lage beeindruckendes zu leisten, bis hin zum Sprachverständnis in Umgebungen mit Hintergrundgeräuschen oder sogar beim Telefonieren, das gilt aber nicht für alle Implantierten und erfordert in jedem Fall viel Training und Hingabe. Andere nutzen den neuerworbenen Höreindruck, um das Lippenlesen zu erleichtern, das Spektrum der Möglichkeiten ist also sehr breit.
Irgendwann kommt man dann an die Schwelle zum Beruf oder Studium. Solange DGS noch kein Allgemeingut ist haben Gehörlose es schwer einen anspruchsvollen und gut bezahlten Job zu finden, aber es werden gerade neue Gesetze erarbeitet, die die Integration erleichtern. Die Chancen für Implantierte hängen wiederum von ihren Fähigkeiten ab und können durch falsche Erwartungen des Arbeitgebers geschmälert werden.
Wenn die Entscheidung ansteht, ob ein Studium in Frage kommt stehen sowohl CI-Träger als auch DGS-Nutzer vor Problemen, denn anders als in den USA gibt es keine UNIs für Gehörlose. Der CI-Träger muss wirklich gut sein, oder weitere technische Hilfsmittel zur Hand nehmen, um der Vorlesung in der unruhigen Umgebung der anderen Studenten meistern zu können. Mit DGS ist der Gehörlose im Allgemeinen auf einen Dolmetscher angewiesen, was in der Vorlesung noch möglich ist, kann in Arbeitsgruppen schnell zu einem Problem werden.
Im Alltag
Und die Bewältigung des Alltags? Nun, ich kenne nicht viele Gehörlose, aber die die ich kenne kommen auch gut ohne Geräusche zurecht, fahren Auto und gehen natürlich auch einkaufen, dazu braucht man kein CI.
All das wird sich aber ändern, sobald DGS als Sprache in Deutschland anerkannt ist, dann wird jedes Kind in der Schule damit in Kontakt kommen und über kurz oder lang wird es dann bestimmt Universitäten geben, an denen der Student keinen Dolmetscher mehr braucht, weil nicht nur seine Kommilitonen gehörlos sind, sondern auch der Professor.
Und wenn ich jetzt vor der Entscheidung stehen würde? Für mich selbst, sollte ich mal vor einer solchen Entscheidung stehen, ich denke ich hätte sehr gute Chancen mit einem CI wieder recht gut zu hören. Auf der anderen Seite kann man mit einem CI nicht tauchen, was mir fehlen würde.
Bei Kindern, die gehörlos geboren oder vor dem Spacherwerb ertaubt sind, kommt es ganz auf die Eltern an, jede Entscheidung, ob DGS oder CI, verlangt viel von den Eltern und alles was ich sagen kann, ist dass es von Fall zu Fall abgewägt werden muss und dass die Eltern nicht nur mit dem HNO-Arzt sprechen, sondern sich auch mit Gehörlosen in Verbindung setzen. Dabei sollte man sich auch bewusst machen, dass die Kinder auch mit CI wahrscheinlich nicht um eine Schule für Schwerhörige und Gehörlose herumkommen.
Die Kostenfrage
Bleiben noch die Kosten. Während man für ein gutes Hörgerät bis zu 1500,- EURO zuzahlen muss, werden die Kosten für ein CI sowie die Folgekosten für Rehabilitation und technische Unterstützung (inklusive Batterien) von der Krankenkasse übernommen und zwar lebenslang.
Letztendlich ist es immer eine sehr individuelle Entscheidung, die aber nicht auf die leichte Schulter genommen werden darf, weil sie das ganze Leben beeinflusst.